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| ビートル乗船券のお申込み |
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| お申込日 |
※2012−01−01 ※以下必須項目が未入力のままでは送信できません。 |
| 出発予定日 |
※ |
| 帰着予定日 |
※ |
| 商品名 |
※ |
| 往路便名 |
※(便名・ビートル出発時間を入力。) |
| 復路便名 |
※(便名・ビートル出発時間を入力。) |
| 滞在先ホテル名 |
※現地緊急連絡先(宿泊先及び電話番号) |
| 旅行代金 |
円 /おとな 円 /こども 円 /幼児 円/その他 |
| 総合計 |
円※確認のための入力。 |
| お申込金 |
円 (全額入金でない場合のみ記入) |
| 参加人員 |
(12才以上)(2才以上12才未満)(1才以上2才未満) (1才未満) |
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| 代表者名(1名様) |
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| お名前(漢字) |
※ |
| お名前(かな) |
※ |
| お名前(ロ-マ字) |
※パスポート通りに記入ください。 |
| 性別 |
男性 女性 |
| 生年月日 |
※(例)1978-03-17 |
| パスポートNo |
※申請中の方はチェック 取得予定日:取得後必ずご連絡下さい。 |
| 発行月日 |
※ 有効期限 ※ |
| メールアドレス |
※(半角) |
| メルマガ送信 |
弊社よりの情報メルマガ配信を送付をしても良い方はチェック |
| 電話番号 |
※ |
| Fax番号 |
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| 郵便番号 |
〒 |
| 現住所 |
※ |
| 書類等送付先 |
※ |
| 国内緊急連絡者名 |
※ 電話番号※ |
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| ご同行者名(2名様) |
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| お名前(漢字) |
※ |
| お名前(かな) |
※ |
| お名前(ロ-マ字) |
※パスポート通りに記入ください。 |
| 性別 |
男性 女性 |
| 生年月日 |
※(例)1978-03-17 |
| パスポートNo |
※申請中の方はチェック 取得予定日:取得後必ずご連絡下さい。 |
| 発行月日 |
※ 有効期限 ※ |
| メールアドレス |
※(半角) |
| 電話番号 |
※ |
| 郵便番号 |
〒 |
| 現住所 |
(書類等送付先住所) |
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| 国内緊急連絡者名 |
※ 電話番号※ |
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| ご同行者名(3名様) |
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| お名前(漢字) |
※ |
| お名前(かな) |
※ |
| お名前(ロ-マ字) |
※パスポート通りに記入ください。 |
| 性別 |
男性 女性 |
| 生年月日 |
※(例)1978-03-17 |
| パスポートNo |
※申請中の方はチェック 取得予定日: 取得後必ずご連絡下さい。 |
| 発行月日 |
※ 有効期限 ※ |
| メールアドレス |
※(半角) |
| 電話番号 |
※ |
| 郵便番号 |
〒 |
| 現住所 |
(書類等送付先住所) |
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| 国内緊急連絡者名 |
※ 電話番号※ |
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| ご同行者名(4名様) |
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| お名前(漢字) |
※ |
| お名前(かな) |
※ |
| お名前(ロ-マ字) |
※パスポート通りに記入ください。スポートと同じ標記にて記載厳守 |
| 性別 |
男性 女性 |
| 生年月日 |
※(例)1978-03-17 |
| パスポートNo |
※申請中の方はチェック 取得予定日:取得後必ずご連絡下さい。 |
| 発行月日 |
※ 有効期限 ※ |
| メールアドレス |
※(半角) |
| 電話番号 |
※ |
| 郵便番号 |
〒 |
| 現住所 |
(書類等送付先住所) |
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| 国内緊急連絡者名 |
※ 電話番号※ |
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| ご同行者名(5名様) |
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| お名前(漢字) |
※ |
| お名前(かな) |
※ |
| お名前(ロ-マ字) |
※パスポート通りに記入ください。 |
| 性別 |
男性 女性 |
| 生年月日 |
※(例)1978-03-17 |
| パスポートNo |
※申請中の方はチェック 取得予定日:取得後必ずご連絡下さい。 |
| 発行月日 |
※ 有効期限 ※ |
| メールアドレス |
※(半角) |
| 電話番号 |
※ |
| 郵便番号 |
〒 |
| 現住所 |
(書類等送付先住所) |
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| 国内緊急連絡者名 |
※ 電話番号※ |
「お断り事項」
ご要望事項など
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